Tagsági jelentkezési lap

JELENTKEZÉSI LAP

(A Jelentkezési lapot kérjük, olvashatóan vagy nyomtatott nagybetűvel kitölteni!)

 

Név: ….….…………………………..…………………..………………Szül. dátum: ….……….……….

Foglalkozás: ….……………………………..………………….……………………….……….……………..

Tudományos fokozat: ….…………………………….……………………………..……..……………..

Lakcím (megye, irányítószám, város, utca, házszám):………………………………………………

………………………………………………………………………..……………………………..………………………

Telefon/Mobil:…………………………………..E-mail cím:……………………….…..………….

Munkahelye neve, címe, telefonszáma:…….…………………….……………..……………

…………………………..………………………………………………..…………………..………………..…….

………………………………………………………………………………………………………….…………………….

Kutatási/érdeklődési szakterület: …………………………………………………..…………………..

……………………………………………………………………………..………………………..………………………

Lakóhelye szerint a Társaság melyik Tagozatának munkájában venne részt?                  

1.  Hallgatói                2.  Irodalmi-muzeológiai                 3. Szépírói                    4. Tanári  

5. Megyei: …………………………………………………….

(Kérjük, a kívánt tagozatot aláhúzással feltétlenül megjelölni szíveskedjék!)

Nyilatkozat

Aláírásommal tanúsítom, hogy kérem a Magyar Irodalomtörténeti Társaság tagjai sorába való felvételemet. A Társaság célkitűzéseit támogatom, tagdíjfizetési kötelezettségemnek eleget teszek. Tudomásul veszem, hogy tagságom befizetési kötelezettség teljesítésével válik érvényessé.

Kelt: ……………… , 20…… …..…… hó. ……. nap

..……………………

                                                                                 aláírás